A pesar de la ley federal, las aseguradoras no suelen cubrir la salud mental
Cuando trató de encontrar ayuda para la depresión de su hija, Michelle Romero estaba desesperada, aterrorizada y desconsolada. Buscó y buscó médicos de salud mental dentro de la red de cobertura del seguro de su hija.
Pero esta madre de tres hijos del área de Houston no pudo encontrar un psiquiatra ni un psicoterapeuta que aceptaran el seguro médico de su hija y estuvieran lo suficientemente cerca del vecindario de la familia. En su red, un clínico había cerrado su consulta. Otro no daba abasto
Así que, cada semana, la familia pagaba de su bolsillo unos 300 dólares por las sesiones de psicoterapia y psiquiatría de su hija. Romero llegó al límite de sus tarjetas de crédito.
En Navidad del año pasado, la hija de Romero estuvo hospitalizada dos semanas. Con 14 años, había intentado suicidarse. No era su primer intento: Fue cuando tenía 10 años y estaba en quinto curso.
La familia empezó el nuevo año con una factura hospitalaria de 30.000 dólares, de los que el seguro sólo pagó una parte.
El gobierno de Biden está presionando a las aseguradoras y a los reguladores estatales para que mejoren la cobertura de los servicios de salud mental. La medida se produce en un momento en que aumentan las muertes por sobredosis y se agravan los problemas de salud mental de los jóvenes, que afectan de forma desproporcionada a las comunidades de color. La inflación y la escasez de proveedores de atención de salud mental, incluidos psiquiatras y especialistas que tratan a adolescentes, dificultan aún más el acceso a la atención.
“Algo tiene que cambiar”, afirma Romero. “Hay demasiada gente que necesita ayuda. Y no hay suficientes médicos”. Las aseguradoras, dijo, “tienen que hacerlo mejor”.
La Ley Federal de Paridad de Salud Mental y Equidad en Adicciones, promulgada en 2008, no exige que los planes de seguro ofrezcan cobertura de salud mental, pero si lo hacen, las prestaciones deben ser iguales a la cobertura de otras enfermedades. Eso significa que las franquicias, los copagos, los gastos máximos y las autorizaciones previas -aprobaciones de los planes de salud para un servicio concreto o para surtir una receta- no pueden ser más estrictos que los de otro tipo de atención médica.
A pesar de la ley federal, muchas aseguradoras siguen cobrando copagos más elevados por la atención de salud mental, limitan la frecuencia de los tratamientos de salud mental o imponen políticas de autorización previa más restrictivas, según The Kennedy Forum, una organización sin ánimo de lucro que aboga por una cobertura igualitaria de la salud mental. Un informe conjunto presentado este año al Congreso por el Departamento de Trabajo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento del Tesoro validaba estas afirmaciones.
El gobierno de Biden propuso recientemente una norma que reforzaría la paridad en virtud de la ley, exigiendo que las aseguradoras muestren cómo sus normas de cobertura afectan a los pacientes, por ejemplo, compartiendo las tasas de denegación de solicitudes de atención de salud mental en comparación con otras solicitudes. Las aseguradoras también tendrían que facilitar datos sobre otras restricciones, como la autorización previa.
La nueva norma también colmaría una laguna que ha permitido a más de 200 planes de seguro médico de gobiernos estatales y locales no acogerse a la ley. La administración ha ampliado el periodo de comentarios públicos hasta el 17 de octubre.
Desde que se promulgó la ley de paridad hace 15 años, “nadie puede afirmar que hemos logrado la paridad”, dijo Shawn Coughlin, presidente y director ejecutivo de la Asociación Nacional de Salud Mental, una organización sin ánimo de lucro que representa a los proveedores, programas y centros de salud mental. Según Coughlin, el problema prevalece en todos los ámbitos, desde los planes de seguros privados hasta la atención gestionada por Medicaid.
Para proporcionar una mayor supervisión, algunos estados han aprobado sus propias políticas de paridad. En la última década, 10 estados han multado a las compañías de seguros por un total de casi 31 millones de dólares por violar las reglas de paridad, según The Kennedy Forum. Y desde 2018, 17 estados han aprobado leyes que exigen a las aseguradoras demostrar el cumplimiento anualmente, según el Consejo de Gobiernos Estatales.
“Llevamos 15 años jugando a esta cuerda con ellos [las aseguradoras]. Y el hecho es que sin una aplicación más estricta, los planes se han burlado básicamente de la ley y la han ignorado”, dijo Coughlin. “Por eso han intervenido los estados… porque la ley federal de paridad no es realmente eficaz en su aplicación”.
En la mayoría de los estados, los pacientes con seguros privados tienen que acudir fuera de la red para recibir atención de salud mental con más frecuencia que para otro tipo de atención sanitaria, informa The Kennedy Forum. Las redes más estrechas son un problema notorio para la atención de salud mental, agravado por la escasez de médicos. En Texas, donde vive Romero, cerca del 98% de los condados del estado están designados, al menos parcialmente, como zonas de escasez de profesionales de salud mental.
En colaboración con otros grupos, como Health Law Advocates y Treatment Research Institute, la organización sin ánimo de lucro creó un rastreador de políticas estatales de paridad y recopiló una lista de recursos para ayudar a los pacientes a encontrar los organismos reguladores de su estado para presentar una reclamación por violación de la paridad.
Escasez y pésimos índices de reembolso
Cuando a su hija le da un ataque de asma, María García no tiene problemas para que su seguro le cubra una visita al pediatra.
Pero cuando su hija de sexto empezó a sufrir ansiedad grave -sollozos diarios, se cortaba el pelo e intentaba hacerse daño- no pudo encontrar un psicólogo que aceptara su seguro y aceptara nuevos pacientes. Los que lo hacían tenían un tiempo de espera de seis meses.
García y su marido tuvieron que pagar de su bolsillo unos 200 dólares semanales por sesión de terapia, además de los gastos de la educación en casa. El año pasado, García tuvo que sacar a su hija del colegio debido a su grave ansiedad.
“Estaba desesperada. Me sentía realmente impotente”, dijo García en español a través de un intérprete. “Mi hija decía que quería suicidarse”.
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Tras meses de búsqueda, García encontró Community Does It, una organización sin ánimo de lucro que ofrece sesiones de terapia gratuitas y culturalmente competentes para familias inmigrantes.
Pero otras organizaciones sin ánimo de lucro no han podido seguir funcionando. El mes pasado, Phoenix House Texas, un programa de rehabilitación de drogodependientes para jóvenes tejanos con bajos ingresos, cerró sus puertas alegando unas tasas de reembolso insostenibles.
Como las aseguradoras suelen reembolsar a los proveedores de atención de salud mental tarifas más bajas que a otros proveedores, es menos probable que los psiquiatras participen en planes de seguros, según muestran los estudios. Esto obliga a los pacientes a pagar de su bolsillo o, si su cobertura incluye la atención de salud mental, a presentar una reclamación al seguro para obtener un reembolso parcial, suponiendo que hayan pagado su franquicia anual.
“En realidad, los psiquiatras cobran mucho más por prestar servicios fuera de la red que por prestarlos dentro de ella, lo cual es un claro desincentivo natural para participar en el seguro o aceptarlo”, afirma la Dra. Jane Zhu, médico de atención primaria y profesora del Centro para la Eficacia de los Sistemas de Salud de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón. “Hay muchas pruebas que sugieren que estas bajas tasas de participación entre los psiquiatras en particular están impulsadas en parte por el bajo reembolso”.
Zhu, que investiga la paridad de la salud mental y el acceso a la atención, señaló que alrededor de 27 estados y Washington, D.C., han informado de aumentos o planes para aumentar las tasas de reembolso de Medicaid para los servicios de salud mental entre 2022 y este año. Pero en muchos estados, el cambio de la tasa es mínima.
Los estatutos de paridad de los estados varían
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría creó una legislación modelo de paridad adaptada a cada uno de los 50 estados y Washington, D.C., con un enfoque en la responsabilidad del asegurador y el regulador estatal.
En la actualidad, las políticas de paridad varían mucho, pero algunos estados han avanzado en el endurecimiento de sus normas. Georgia, donde la organización sin ánimo de lucro de investigación y defensa Mental Health America ocupa el puesto 47 en cuanto a disponibilidad de proveedores, con 640 residentes por proveedor de salud mental, empezó el año pasado a exigir a las aseguradoras que, al revisar las reclamaciones, utilicen normas de atención sanitaria “generalmente aceptadas”, en lugar de sus propios criterios no científicos. A veces, los planes de seguros deniegan la cobertura alegando que la atención no es médicamente necesaria.
“La paridad consiste en comprender que la salud mental y la salud física son lo mismo”, afirma Kim Jones, directora ejecutiva de la Alianza Nacional de Georgia contra las Enfermedades Mentales.
Al igual que Romero y García, Jones no pudo encontrar un médico dentro de la red para su propio hijo de 9 años, que sufría ataques de pánico. Estaba en una lista de espera de tres meses para un psicólogo, a una hora de distancia y fuera de la red.
Mientras tanto, la legislación de otros estados, como Florida, plantea más obstáculos.
Este estado -el 46º en acceso a la atención sanitaria, según el informe de Mental Health America- exige que los planes de seguros ofrezcan “cobertura opcional” para los trastornos mentales.
“La compañía de seguros o el empleador pueden ofrecerla o elegir ofrecerla como parte de su paquete. No lo obliga”, explicó Marni Stahlman, presidenta y directora ejecutiva de la Asociación de Salud Mental de Florida Central. “Ahí es donde vemos la laguna”.
Es más, el estatuto dice que un plan puede limitar el tratamiento ambulatorio de salud mental a un máximo de 1.000 dólares.
“Si se proporcionan prestaciones más allá de los 1.000 $ por año de prestaciones, los límites de duración, los importes en dólares y los factores de coseguro de los mismos no tienen por qué ser los mismos que los aplicables a las enfermedades físicas en general”, reza el estatuto de Florida.
Cherlette McCullough, asesora de salud mental en Orlando (Florida), que hace poco empezó a aceptar seguros, dice que el plan de un cliente sólo cubre cinco sesiones de psicoterapia.
“Es extremadamente limitado”, dijo McCullough. “Puede haber un incidente traumático cuyo tratamiento necesite unas 13 sesiones para superarlo. Entonces, ¿qué pasa después de que ella complete esas cinco sesiones?”.
Sería “inaudito”, dijo Stahlman, de la Asociación de Salud Mental de Florida Central, que a una paciente de cáncer de mama “se le dijera que puede recibir tres sesiones de quimioterapia”.
De vuelta en Texas, muchas sesiones de terapia después, la hija de Romero está mejor y recuperándose.
Meses atrás, Romero había vaciado el botiquín por miedo a que su hija consumiera pastillas.
En su lugar, Romero dejó un mensaje.
Recortó un corazón de cartulina amarillo pálido y lo pegó dentro para su hija. En él escribió las palabras:
“Tú lo vales. Te queremos”.
